La parodontite au stade terminal : causes, symptômes et solutions

Qu’est-ce que la parodontite et comment elle évolue

Une maladie parodontale, appelée aussi parodontopathie, est une maladie des gencives provoquée par une infection bactérienne. Cette infection microbienne entraîne une inflammation des tissus de soutien des dents, le parodonte, constitué de quatre éléments: l’os alvéolaire, qui entoure les dents et repose sur l’os des mâchoires supérieure et inférieure ; le ligament alvéolodentaire (aussi appelé desmodonte) qui joue le rôle d’amortisseur entre l’os alvéolaire et la racine dentaire ; la gencive, qui recouvre et protège l’os alvéolaire ; le cément, qui enveloppe la racine des dents et leur permet de se fixer au ligament alvéolodentaire.

Cette agression bactérienne provoque dans un premier temps une inflammation des gencives, appelée gingivite. Si celle-ci n’est pas identifiée et traitée rapidement, la gingivite peut évoluer vers la parodontite, lorsque l’infection se propage au ligament et à l’os alvéolaire. La pulpite désigne pour sa part l’inflammation de la pulpe située à l’intérieur de la dent, le plus souvent consécutive à une carie profonde, et ne résulte pas de l’inflammation gingivale. Très répandues chez l’adolescent et l’adulte, les maladies parodontales s’accentuent avec l’âge.

Les causes de la parodontite

Cette infection est principalement due à une mauvaise hygiène dentaire, qui permet aux bactéries de s’accumuler entre les dents et les gencives et finissent par former une plaque dentaire, collant aux dents et constitué de protéines salivaires, de déchets alimentaires (sucres et acides) et de bactéries. Lorsqu’il se calcifie, cet enduit blanc et opaque constitue le tartre qui peut, avec le temps, entraîner une infection chronique. Outre cette plaque dentaire recouvrant les dents du patient, les premiers signes avant-coureurs de la maladie parodontale sont la présence de poches parodontales, ou d’inflammation des gencives, et le saignement gingival. Outre un mauvais brossage des dents, plusieurs facteurs aggravants peuvent expliquer l’apparition de la parodontopathie.

• Le bagage héréditaire parodontal des ascendants du patient peut aider à identifier et prévenir l’apparition de maladies parodontales.
• Certaines maladies immunodépressives, affaiblissant les défenses immunitaires buccales, accélèrent l’apparition et la persistance d’infections parodontales.
• L’âge favorise l’apparition de maladies parodontales, surtout à partir de 55 ans : lorsque la gencive se rétracte, la base des dents est plus exposée au dépôt de tartre et de bactéries.
• Une malocclusion dentaire due à l’héritage génétique ou suite à un accident, peuvent contribuer à des infections chroniques parodontales. Un traitement orthodontique peut s’avérer nécessaire pour corriger l’alignement et rendre le contrôle de plaque plus efficace.
• Le tabac attaque les défenses immunitaires de la bouche, contribuant à diminuer la protection naturelle gingivale et accroître le développement de bactéries rongeant le parodonte. Il figure parmi les facteurs de risque les mieux documentés de la maladie (Leite et al., 2018).
• Une alimentation trop sucrée et trop grasse et l’abus de boissons gazeuses sucrées provoquent une augmentation d’acide dans la bouche, favorisant le développement de bactéries dans les tissus buccaux.
• Le diabète favorise le développement des maladies parodontales, et inversement. Le dérèglement glycémique provoqué par le diabète va favoriser le développement de la plaque dentaire et de ses bactéries associées, qui se nourrissent du glucose contenu dans la salive. Ainsi, l’assèchement de la bouche associé à un excès de glucides et de la plaque dentaire favorisent la formation de caries dentaires, surtout chez les enfants diabétiques. Le diabète altère le collagène, protéine vitale pour la santé des tissus gingivaux, des tendons et des os. Il contribue à une inflammation des vaisseaux sanguins et diminue ainsi l’afflux sanguin dans les gencives en les affaiblissant.

Évolution de la parodontite

Après la gingivite, l’infection bactérienne des tissus gingivaux affecte les tissus de soutien des dents, contribuant à une aggravation de la maladie parodontale. Lorsque la gencive et l’os alvéolaire se rétractent, la parodontite devient chronique, la dent perd son soutien et commence à bouger. En l’absence de traitement adéquat, l’os poursuit sa rétractation et la dent infectée n’est plus tenue par le parodonte, finissant par tomber. Parvenue à ce stade terminal, la dent concernée ne peut plus être conservée ; la maladie parodontale, elle, reste traitable, et les recommandations européennes décrivent une prise en charge propre au stade IV, celui des séquelles de la perte d’attache et de la perte de dents (Herrera et al., 2022). Il est alors nécessaire d’extraire la dent perdue, et de procéder à son remplacement par une prothèse dentaire soutenue par un implant, vissé dans l’os maxillaire, une fois l’infection maîtrisée. En effet, en l’absence de dent “active”, l’os n’est plus sollicité et poursuit sa rétractation, tandis que l’infection continue son travail de sape sur le parodonte des dents voisines.

Les recherches menées par les instituts de parodontologie soulignent la difficulté à classer les parodontites en une seule maladie avec différentes variations, ou en maladies différentes. Ils avancent cependant qu’il n’existe aucune preuve permettant de différencier une parodontite chronique et agressive. Les parodontologues distinguent aujourd’hui trois formes de la maladie : la parodontite, la parodontite nécrosante, et la parodontite comme manifestation directe de maladies systémiques (maladies immuno-dépressives, VIH, diabètes…). La sévérité, elle, se décrit par des stades I à IV, selon la perte d’attache, la perte de dents et la complexité du traitement, et par des grades A à C, selon la vitesse de progression et les facteurs de risque comme le tabac ou un diabète déséquilibré (Papapanou et al., 2018 ; Tonetti et al., 2018).

Reconnaître les symptômes des différents stades

Ne sous-estimez jamais un mal de dents : il peut être le signe d’une parodontite, qui progresse le plus souvent sans douleur et s’aggrave tant qu’elle n’est pas traitée. Aux stades précoces, les principaux signes avant-coureurs d’une parodontite sont :

• Des gencives qui saignent
• Une hypersensibilité dentaire à la chaleur et au froid
• Des gencives douloureuses et hypersensibles
• Des gencives molles et flasques
• Des gencives qui remontent et/ou qui gonflent
• Une mauvaise haleine

Lorsqu’un patient note la présence d’un ou plusieurs de ces symptômes, il doit immédiatement consulter un dentiste qui pourra déceler une maladie parodontale et son niveau d’évolution. Au stade terminal ou de nécrose, d’autres signes symptomatiques peuvent être rapidement décelés :

• Douleur intense au niveau des racines de la dent
• Abcès parodontaux et apparition de pus à la base des gencives
• Dents qui bougent
• Mauvaise haleine
• Perte de dents

Conséquences de la parodontite au stade terminal

Une parodontite non traitée et évoluant au stade terminal signifie que la dent infectée ne peut plus être sauvée. La perte définitive de la dent est lourde de conséquences sur la santé buccale du patient. Non seulement elle entraîne des douleurs et des infections récurrentes et la parodontite peut se propager aux dents voisines, accélérant à terme l’édentement du patient. Avec des effets directs sur la mastication des aliments, et donc sur l’alimentation générale, mais aussi sur l’élocution. Elle entraîne ainsi une gêne esthétique, avec des conséquences psychologiques sur le bien-être et l’estime de soi du patient.

Enfin, la parodontite sévère a des répercussions au-delà de la bouche : les consensus européens retiennent une association avec les maladies cardiovasculaires, sans que le lien de causalité soit établi, et une relation à double sens avec le diabète, le traitement parodontal améliorant le contrôle glycémique des patients diabétiques (Sanz et al., 2018 ; Sanz et al., 2020a).

Comment traiter la parodontite au stade avancé ?

Approche non chirurgicale

Détartrage supra et sous-gingival

Le détartrage sous-gingival, aussi appelé surfaçage radiculaire, élimine les dépôts de tartre sur et sous les tissus gingivaux, sans entamer l’émail et la pulpe de la dent. Si une carie ou une pulpite est détectée, elle doit être traitée afin de prévenir l’aggravation de l’infection en parodontite apicale, chronique ou aiguë. Réalisée sous anesthésie locale, l’opération, peu invasive, est séquencée en plusieurs parties : curetage (manuel ou par ultrason), surfaçage et lissage des dents, avant le rinçage final. Le détartrage sous-gingival permet de résorber la poche parodontale, l’espace ouvert par la parodontite entre la gencive et la dent, dans lequel les bactéries font leur nid. Si un nettoyage-surfaçage en profondeur s’avère insuffisant, la chirurgie parodontale doit prendre le relais.

Une prescription d’antibiotiques peut accompagner l’approche non chirurgicale, pour éviter la propagation de l’infection. Surtout, le patient doit scrupuleusement suivre les conseils d’hygiène dentaire de son chirurgien dentiste, avec un brossage des dents au moins deux fois par jour, pendant au moins 2 minutes à chaque brossage, une durée que les recommandations européennes jugent souvent insuffisante chez les patients atteints de parodontite (Chapple et al., 2015). L’utilisation d’une brosse à dents à poils souples, pour éviter l’inflammation des gencives, d’une brossette interdentaire, de fil dentaire ou de jet dentaire, permet de compléter le nettoyage systématique entre chaque dent, pour prévenir la formation de plaque dentaire et la persistance de bactéries dans les interstices. La brossette reste l’instrument de premier choix dès que l’espace entre les dents lui permet de passer sans traumatisme.

Chirurgie parodontale

Lorsque la parodontite est à un stade trop avancé, la chirurgie parodontale peut prendre le relais. Plusieurs différentes techniques peuvent alors être appliquées pour traiter la maladie parodontale et l’enrayer, avant qu’elle ne se dégrade vers le stade terminal.

Lambeaux d’assainissement

Efficace pour éliminer les dépôts de tartre et de bactéries déposés à la base des dents, la chirurgie des lambeaux d’assainissement consiste, comme son nom l’indique, à ouvrir la gencive par lambeaux pour mieux accéder aux racines des dents et à l’os alvéolaire. Réalisée sous anesthésie locale, elle nécessite des points de suture pour recoller la gencive et accélérer la cicatrisation. Ce traitement a l’avantage d’assainir le parodonte en profondeur et d’éliminer le tartre et une grande partie des bactéries. La fragilité post-opératoire de la zone traitée oblige cependant le patient à faire très attention dans la mastication et l’absorption des aliments et dans le nettoyage de ses dents, qui risquent de bouger car elles ne sont plus tenues par les tissus gingivaux. D’autant qu’après l’opération, les gencives se rétractent et gonflent durant leur cicatrisation.

Comblement des poches parodontales

La chirurgie de comblement, ou de réduction des poches parodontales, dont relève la gingivectomie, désigne un ensemble d’actes chirurgicaux permettant de nettoyer la racine de la dent infectée de la plaque dentaire et des bactéries qu’elle contient, en réduisant les poches parodontales. Elle permet de freiner l’infection des poches des gencives et de réduire leur inflammation, tout en atténuant la destruction de l’os alvéolaire entamée par la parodontite. Cela facilite aussi le nettoyage dentaire quotidien, permettant au patient de mieux brosser la base de ses dents, réduisant ainsi le risque de nouvelles infections du parodonte. Après l’intervention, réalisée généralement sous anesthésie locale, les gencives sont aplaties, puis recousues par des micro-points de suture, avant l’administration d’un gel antibactérien et éventuellement d’antibiotiques.

Greffes gingivales

Lorsque le chirurgien-dentiste constate chez son patient atteint de parodontite sévère une importante récession gingivale, il peut envisager une greffe de gencive, permettant de compenser cette perte de hauteur ou d’épaisseur gingivale. Un prélèvement de gencive est alors généralement réalisé au niveau du palais, dans la bouche du patient, pour être greffé sur la zone rétractée autour de la dent infectée. Un acte simple, rapide et peu invasif réalisé sous anesthésie locale, qui permet de recouvrir la racine dénudée et d’épaissir la gencive, et de contribuer ainsi à sa protection à long terme, sans reconstituer l’os perdu. Enfin, la greffe gingivale aide le patient à retrouver un sourire harmonieux, avec un alignement plus régulier des gencives.

Greffe ou comblement osseux

Une des conséquences des maladies parodontales est la récession de la masse osseuse autour des dents, qui se rétracte par l’action simultanée des bactéries et l’absence d’activité masticatoire dûe à la douleur induite par l’infection dentaire. Lorsque ce volume osseux est insuffisant pour envisager la pose d’une prothèse dentaire implantoportée, la greffe osseuse va compenser le manque d’os et améliorer les conditions de la thérapeutique implantaire, sans en garantir à elle seule le succès à long terme. L’examen radiographique permet d’évaluer les caractéristiques du tissu osseux et de calculer le volume osseux nécessaire pour combler l’insuffisance. Réalisée sous anesthésie locale, la greffe osseuse est généralement effectuée à partir d’os de synthèse biocompatible. Un délai de plusieurs semaines est généralement nécessaire avant l’implantologie, afin d’assurer la bonne réussite de la greffe.

Innovations récentes

Grâce aux nouvelles technologies appliquées au domaine médical, plusieurs innovations récentes ont permis de mettre au point des techniques moins invasives de traitement des parodontites. Leur niveau de preuve varie fortement d’une technique à l’autre, et les recommandations européennes les traitent séparément.

Traitement au laser

Le traitement au laser vise à désinfecter les poches parodontales et à éliminer les bactéries sans ouvrir la gencive, tout en stimulant les cellules gingivales. Cette technique de biostimulation est censée accroître la circulation sanguine et accélérer la formation de fibres de collagène et des cellules osseuses. Réalisé après un détartrage/surfaçage radiculaire, le nettoyage au laser nécessite généralement plusieurs séances de basse intensité. Les données disponibles restent toutefois limitées : la revue systématique de Salvi et al. (2020) n’a pas mis en évidence de bénéfice supplémentaire à six mois, et le guide de pratique clinique européen suggère de ne pas utiliser le laser en complément du surfaçage sous-gingival (Sanz et al., 2020b).

Thérapies photodynamiques

Cette technique, aussi appelée luminothérapie et récemment introduite dans le domaine odontologique, repose sur un traitement local anti-infectieux. Sous l’effet d’une radiation lumineuse, d’une longueur d’onde spécifique, un agent photosensibilisant est activé, inter-agissant avec les molécules biologiques environnantes par transfert d’électrons, et avec l’oxygène environnante par transfert d’énergie. Ces réactions génèrent des radicaux libres (RL) très réactifs et détruisant les bactéries incriminées. Une lumière rouge générée par un laser à diode est transmise à travers une fibre optique courbe et fine qui peut facilement s’insérer dans les poches parodontales, diffusant la lumière en profondeur dans les tissus parodontaux. Son action rapide, son coût limité et la simplicité de sa mise en œuvre en font une piste étudiée de près, mais les essais contrôlés n’ont pas montré de gain clinique supplémentaire à six mois : les recommandations européennes suggèrent de ne pas y recourir en routine aux longueurs d’onde de 660-670 nm et 800-900 nm (Salvi et al., 2020 ; Sanz et al., 2020b).

Régénération tissulaire guidée

Cette technique permet de régénérer une partie de la quantité osseuse perdue lors de la maladie parodontale. Elle associe un comblement osseux et une membrane qui empêche les tissus mous de coloniser l’espace où l’os doit se reformer, éventuellement complétée par des dérivés de la matrice amélaire ou des facteurs de croissance. C’est l’une des rares approches chirurgicales complémentaires que le guide européen recommande, pour les défauts osseux intra-osseux et certaines atteintes de furcation (Sanz et al., 2020b). Une décontamination de la zone traitée précède le geste.

Conserver ou extraire la dent atteinte par une parodontite sévère ?

Lorsqu’une dent est endommagée par une maladie parodontale et que son intégrité est menacée, le chirurgien dentiste doit, en concertation avec son patient, choisir entre la conservation et l’extraction de la dent infectée. Pour le praticien, son extraction et son remplacement par une prothèse implanto-portée est la solution la plus simple, la plus rapide et la plus rémunératrice. Mais en médecine comme en dentisterie, la préservation des organes et les traitements conservateurs doit demeurer une priorité, d’autant que les techniques parodontales aujourd’hui disponibles ont une efficacité prouvée à long terme.

Confronté à des cas sévères, où la mauvaise hygiène buccale du patient est évidente et que sa souffrance devient insupportable, le chirurgien dentiste doit cependant se méfier du concept “d’extraction préventive”, méthode souvent privilégiée, et conserver la meilleure capacité d’analyse possible pour établir un pronostic particulier pour chaque dent, tout en ouvrant la possibilité d’un traitement thérapeutique global. L’extraction préventive est tentante parce qu’elle simplifie le plan de traitement et rend le calendrier prothétique prévisible. Les données publiées ne soutiennent pas pour autant l’idée qu’une dent traitée tiendrait moins bien qu’un implant : dans quatre centres universitaires allemands suivis jusqu’à dix-huit ans, la perte dentaire annuelle pendant la maintenance parodontale est restée comprise entre 0,10 et 0,15 dent par patient, et la conservation à long terme s’est révélée possible pour la plupart des patients (Graetz et al., 2020). Les tissus autour d’un implant peuvent eux aussi s’enflammer et perdre de l’os, la péri-implantite étant fréquente et difficile à traiter, en particulier chez les anciens patients parodontaux (Herrera et al., 2023). Le rendu esthétique et le confort de la solution prothétique expliquent la satisfaction fréquente des patients, qui doivent aussi observer une hygiène rigoureuse pour leurs prothèses, pour garantir leur qualité à long terme.

En effet, si la recherche médicale demeure globalement plus favorable à la conservation maximale des dents, même en cas de parodontite sévère, la responsabilité du patient est très engagée quant aux taux de survie d’une dent soignée pour une maladie parodontale. Sans une hygiène dentaire et buccale rigoureuse, et sans la maintenance parodontale régulière qui prolonge le traitement, les bénéfices obtenus s’érodent rapidement. Peuvent s’ajouter des facteurs aggravants : la consommation de tabac, des antécédents familiaux ou un diabète non stabilisé, penchent ainsi en faveur d’une solution artificielle, toujours plus facile à implémenter que de guérir une addiction ou un déséquilibre génétique ou hormonal. Le praticien est alors confronté à une question cruciale pour établir son pronostic : mon patient sera-t-il capable de tenir le traitement et de stabiliser sa maladie parodontale ?

Parodontite et traitements orthodontiques

Les traitements orthodontiques ont une influence bénéfique sur l’état parodontal des patients et ce, à long terme. En effet, l’association orthodontie-parodontie agit sur le réalignement des dents, la réduction d’encombrements, la correction de malocclusions et l’harmonisation des arcades dentaires, permettant une meilleure efficacité du brossage des dents, principe de base d’une bonne santé parodontale. Les malocclusions peuvent en effet aggraver l’apparition de parodontites, les bactéries s’insérant entre la base des dents mal alignées. Prescrits dès la pré-adolescence, les traitements orthodontiques peuvent ainsi éviter des pathologies parodontales d’apparaître à l’âge adulte. A contrario, l’absence d’acte orthodontique peut favoriser l’apparition, voire l’aggravation de pathologies parodontales. La chirurgie parodontale associée à une hygiène rigoureuse réduit l’inflammation du parodonte et favorise la formation cémentaire, ligamentaire et osseuse. Le déplacement orthodontique n’arrête pas à lui seul la maladie : il intervient après la stabilisation parodontale, sur un parodonte assaini, comme l’un des moyens de rétablir la fonction et l’esthétique au stade IV (Herrera et al., 2022).

Prévenir et sensibiliser à la parodontite

Une excellente hygiène bucco-dentaire

Pour prévenir les maladies parodontales, on sait qu’une hygiène dentaire rigoureuse est indispensable, associée à l’utilisation régulière d’outils aidant à empêcher les bactéries de s’installer durablement dans le parodonte : brossage deux fois par jour au minimum, deux minutes à chaque fois, à l’aide d’une brosse à dents souple et un dentifrice fluoré, et en s’aidant de divers instruments pour les zones interdentaires, où les bactéries ont tendance à s’accumuler (brossette, fil dentaire, jet dentaire). Mais d’autres facteurs peuvent positivement influer sur la santé dentaire des patients et se prémunir de parodontites.

Arrêter le tabac, éviter le sucre

Le tabac, une alimentation peu équilibrée riche en sucres et en graisses, les boissons gazeuses sucrées et/ou acides et la consommation d’alcool sont des facteurs aggravants car ils fragilisent les gencives et rongent la zone parodontale, tandis que le café et le thé encouragent la formation de la plaque dentaire.

Suivi dentaire régulier et dépistage précoce

Il est indispensable pour chaque patient, même ceux avec des dents impeccables, de faire une visite chez le dentiste au moins une fois par an. La plaque dentaire, mélange de tartre et de bactéries, peut s’accumuler malgré un brossage régulier, et un détartrage des dents annuel s’impose. Après un traitement parodontal, ce suivi prend la forme d’une maintenance parodontale à intervalles réguliers, quatrième étape du protocole européen, sans laquelle les bénéfices obtenus ne se maintiennent pas dans le temps (Sanz et al., 2020b).

Les parents ont une responsabilité particulière et un rôle fondamental à jouer dans la prévention des maladies parodontales de leurs enfants. Un enfant avec une bonne hygiène orale et dentaire, consommant peu de boissons sucrées et gazeuses et de sucre, pourra conserver, à long terme, une bonne dentition et prévenir l’apparition de parodontites. Pour les enfants aussi, une visite régulière chez le dentiste permet un dépistage précoce d’une gingivite ou d’une pulpite.

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Sources

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